¿Por qué es importante el control de la calidad en Nefrología?

El control de la calidad asistencial no es un proceso al que los profesionales de la Sanidad en general, y los profesionales de la Nefrología en particular, podamos permanecer ajenos. Es la misma sociedad la que nos demanda cada día que disminuyamos la variabilidad en la práctica clínica, que tendamos a conseguir unos resultados de calidad adecuados y similares para el mismo proceso asistencial y que aseguremos la calidad de la asistencia que estamos ofreciendo. La calidad no puede consistir solamente en “buenas intenciones” como aseveraba un informe de la OMS en 1991. Ha pasado la época en la que éramos buenos simplemente porque lo decíamos, ahora hay que demostrarlo. Todo esto implica un cambio de cultura, un cambio en la forma misma de entender nuestra actividad.

En enero de 2004 se realizó una encuesta nacional que pretendía conocer el grado de implantación  de Sistemas de Gestión de Calidad y de seguimiento de indicadores en los Servicios de Nefrología y en las Unidades de Hemodiálisis de ámbito nacional. La encuesta fue dirigida a todos los Servicios de Nefrología y Centros de Hemodiálisis, tanto públicos como privados, que constaban en la base de datos de la SEN, un total de 321 centros y hospitales. Se obtuvo respuesta en menos de la mitad de los centros encuestados (146 centros: 46,7%). Esta encuesta puso de manifiesto que la implantación de estos Sistemas de Gestión de Calidad era más frecuente en el área de hemodiálisis, y en los centros privados comparados con los públicos. Esto probablemente fuera debido a que los organismos que conciertan la hemodiálisis con los centros privados les exigen disponer de este tipo de sistemas para asegurar, de alguna manera, que cumplen los requisitos de los conciertos, no siendo esto así en el caso de los centros públicos. La calidad no entiende de centros privados o públicos, todos los centros deberían ser capaces de plantearse objetivos de calidad, establecer sistemas que la favorezcan y estar en condiciones de dar respuesta a la demanda social de alcanzar los mejores resultados posibles en el cuidado de los pacientes que se les encomiendan.

Por otra parte, de esta encuesta también se derivó que, aunque una gran proporción de centros disponía de indicadores de calidad definidos, no existía acuerdo ni consenso entre ellos. Se desconocía qué indicadores eran los más adecuados, con qué periodicidad deberían medirse, ni cuáles eran los objetivos a alcanzar. Por otra parte, existen muchos otros aspectos en el tratamiento de estos pacientes que no están suficientemente estandarizados, y aunque los criterios clínicos de tratamiento puedan ser comunes para toda la comunidad científica, todavía no conocemos cuáles son los indicadores que miden más adecuadamente estos criterios ni cuáles son sus estándares.

Estamos acostumbrados a medir cantidades, tiempos y costes; sin embargo no estamos acostumbrados a medir calidad. Esto se debe a que la medición de la calidad no resulta una tarea fácil, porque su definición contempla diferentes aspectos que no siempre resultan fáciles de cuantificar. Sin embargo, esta medición es fundamental y se basa en un principio básico: lo que se quiere mejorar se ha de medir. La medición sistemática y planificada de indicadores de calidad, en relación con un objetivo o estándar previamente definido, es una de las actividades más importantes a realizar en el proceso asistencial. Es lo que nos permitirá conocer nuestra situación real e introducir actividades de mejora, que nos permitan aumentar el control sobre el paciente y  mejorar los resultados. Un indicador no sería otra cosa que una señal, un aviso, que permite identificar los puntos de actuación específicos de la asistencia sanitaria que deberían ser objeto de una revisión más intensa, y que por tanto nos sirve para orientar nuestros esfuerzos en la mejora de la calidad asistencial.

Tras la publicación de las Guías K/DOQI y el desarrollo de los proyectos ESDR Clinical Performance Measures (CPM´s) Project y Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS), el interés por la evaluación y mejora de los cuidados suministrados a los pacientes en diálisis ha crecido de forma exponencial. Diversos estudios han demostrado la asociación entre la consecución de determinados objetivos (evaluados mediante Indicadores de Calidad) y una reducción en la mortalidad. Si la consecución de esos objetivos se asocia, además de con mayor supervivencia, con menos hospitalizaciones (y de menor duración) y/o con una disminución en los costes, ha sido un hecho menos estudiado y solo en pacientes prevalentes. El grupo de Powe (Estudio CHOICE), en un trabajo multicéntrico y prospectivo de pacientes incidentes en hemodiálisis, recientemente publicado, no sólo pone de manifiesto que la consecución de un mayor número de indicadores clínicos, con independencia de cuáles, se asocia poderosamente con un descenso en la mortalidad, sino que además se objetiva un descenso significativo en el número y duración de las admisiones hospitalarias y en el consumo de recursos en pacientes en hemodiálisis.

En los últimos años, la Sociedad Española de Nefrología ha avanzado en la elaboración de guías de práctica clínica (www.senefro.org), que han pretendido homogeneizar la actividad nefrológica y facilitar la toma de decisiones de los profesionales en su práctica clínica habitual. Sin embargo, la existencia de guías de práctica clínica parece que mejora la monitorización de los pacientes, pero no consigue una mejora en los resultados, ya que su efectividad depende de cómo sean cumplidas. La estandarización en guías de diferentes aspectos del tratamiento renal sustitutivo de la enfermedad renal crónica estadio 5, algunas de ellas de ámbito internacional, como las Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (DOQI) o las guías europeas,  no significa que se consiga esa homogeneización en el cumplimiento de los estándares; de hecho, se ha demostrado en diferentes estudios que, a pesar de ellas, existen importantes diferencias entre centros y entre  países.

A la vista de ello, los miembros del Grupo de Trabajo sobre Gestión de Calidad de la Sociedad Española de Nefrología, lideraron un proceso de diseño de indicadores de calidad sobre la actividad de hemodiálisis, con planes de monitorización y sistemas de medición e interpretación de los resultados, que fueron consensuados por diferentes profesionales (nefrólogos, expertos en calidad y epidemiólogos). Y este diseño de herramientas de medición de la calidad se ha extendido también al área de la diálisis peritoneal (Plan de calidad científico-técnica y de mejora continua de la calidad en diálisis peritoneal.www.senefro.org). Se pretendió que los indicadores fueran fruto de la aceptación de varios profesionales, que estuvieran basados en evidencias científicas y que fueran realistas y sencillos en su formulación. 

La medición sistemática y planificada de indicadores de calidad, en relación con un objetivo o estándar previamente definido, que permita introducir actividades de mejora, y comprobar que éstas sean efectivas de una forma continuada, es una de las actividades más importantes a realizar en el proceso asistencial, y ayuda a mejorar el control sobre el paciente, mejorando los resultados.

Sin embargo, para esta medición es fundamental disponer de herramientas que faciliten la labor, con el fin de incorporar esta forma de trabajar a la rutina diaria. Dado que la mayoría de los centros en nuestro país dispone de aplicaciones informáticas específicas (Nefrosoft 3.0â , Renalsoft â y Nefrolink â, entre otros) como bases de datos para el seguimiento de los pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal, desde el Grupo de Trabajo sobre Gestión de Calidad de la SEN se ha impulsado a estas empresas al desarrollo de unas herramientas informáticas que facilitan el cálculo automatizado de los indicadores en los periodos de tiempo establecidos, una vez definidos por consenso los indicadores y su calendario de monitorización. Aún así, quedan todavía muchos centros que no disponen de esas herramientas informáticas o disponen de otras que no tienen dicha aplicación.

El Grupo de Gestión de Calidad de la SEN pretende mejorar los cuidados del paciente renal y sus resultados, proporcionando herramientas que puedan ser utilizadas por la comunidad renal en el proceso de atención al paciente y en la identificación de posibles áreas de mejora. Una de estas herramientas es la retroalimentación o feedback de los datos obtenidos a los centros participantes mediante informes individualizados y comparativos con el resto de los centros. Este proyecto afecta por el momento a los pacientes en hemodiálisis, pero pretende extenderse a los que están en diálisis peritoneal, de modo que el Grupo de Gestión de Calidad de la SEN está colaborando activamente en la selección y definición de Indicadores de Calidad aplicables a los pacientes tratados con dicho procedimiento, y en adelante a otras áreas de la Nefrología como el trasplante.

La enfermedad renal crónica en sus estadios más avanzados es un enfermedad prevalente, con un crecimiento mantenido y con un consumo de recursos importante. En la actualidad carecemos de información relevante y global sobre los resultados del tratamiento renal sustitutivo. Disponer de estándares globales adecuados del resultado del tratamiento con hemodiálisis y de  información precisa sobre los resultados asistenciales obtenidos por las unidades de hemodiálisis resulta esencial para la toma de decisiones, la elaboración de planes de mejora y, en definitiva, para la mejora de los procesos y sus resultados, disminuyendo la variabilidad de la práctica clínica y haciendo que nuestros esfuerzos resulten al tiempo eficaces y eficientes. La aplicación de las herramientas más arriba descritas entendemos puede ayudar a la comunidad nefrológica a conseguir los objetivos mencionados, no sólo en hemodiálisis, sino en el resto de actividades de la nefrología.

Objetivos principales:
1.    Evaluar la utilidad de los indicadores de calidad elaborados por el Grupo de Trabajo de Calidad de la SEN para mejorar y controlar la calidad asistencial del tratamiento renal sustitutivo de la enfermedad renal crónica estadio 5 mediante hemodiálisis.
2.    Aplicar la gestión de procesos y la monitorización de indicadores de calidad en el tratamiento renal sustitutivo de la insuficiencia renal crónica con hemodiálisis para mejorar y controlar la calidad asistencial de este proceso.
3.    Identificar, difundir e implementar una serie de herramientas de gestión, que puedan ser eficaces para conseguir una mejoria de la calidad asistencial prestada y aproximar eficacia y efectividad
4.    Extender estas herramientas por todo el colectivo nefrológico y a todas las áreas de la nefrología

Objetivos específicos:
1.    Aplicar los indicadores de calidad elaborados por el Grupo de Trabajo en diferentes centros de hemodiálisis y elaborar una base de datos con el fin de establecer:

a.    Qué indicadores nos parecen más importantes en hemodiálisis y de qué manera nos pueden aportar mayor información 

b.    La  facilidad de medición de estos indicadores

c.     Su aplicabilidad y utilidad real.

d.    Los factores modificables que se asocian con los casos problemáticos que identifica cada indicador.

e.    Los estándares adecuados basados en datos obtenidos de Unidades de Hemodiálisis del medio en que trabajamos

2.    Evaluar la efectividad del seguimiento de estos indicadores de calidad.
3.    Correlacionar los resultados con la práctica clínica en cuanto a fármacos utilizados, tipo de diálisis, membranas, y tipo de población atendida, con el fin de poder establecer futuras acciones de mejora.
4.    Poner en común los resultados, lo que nos permitirá conocer cuál es nuestra posición con respecto al resto de unidades españolas y a otras unidades de otros países (ejemplo: Medicare de EEUU)
5.    Elaborar planes de estrategias de mejora de cada uno de los indicadores y vías clínicas comunes a todos
6.    Establecer, a partir del análisis factorial de los resultados del estudio multicéntrico, un “Conjunto Mínimo Básico de Indicadores de Calidad” y un sistema común de remisión (vía electrónica) de los mismos que se pondrá al servicio de todas las unidades de diálisis para que, de forma voluntaria, puedan ser incluidos anualmente en la web de Nefrología en calidad de Registro Nacional.