Acidosis metabólica severa e hiperkalemia en paciente con síndrome nefrótico y diarrea profusa.
1.- ¿Cuál es el trastorno ácido-base? ¿Es adecuada la compensación? ¿Cuáles son las causas más probables del cuadro? ¿Por qué el anión GAP es normal?
El paciente que se discute es un claro ejemplo de trastorno ácido-base complejo.
El descenso en el pH y en el bicarbonato plasmático indica que estamos ante una acidosis metabólica con Anión GAP normal (AG=13) y compensación respiratoria adecuada (ecuación 1).
La historia clínica, la exploración física y los hallazgos metabólicos permiten identificar al menos tres causas posibles de acidosis metabólica: Pérdida de bicarbonato por diarrea profusa, y dos causas de acúmulo de ácidos endógenos como la insuficiencia renal y la acidosis láctica por mala perfusión periférica.
Para identificar la asociación de varios trastornos ácido-base es útil la siguiente tabla:
Trastorno Identificación Acidosis Metabólica sólo por pérdida de bicarbonato El anión GAP es normal (8-12 mEq/L). Acidosis Metabólica sólo por acúmulo de ácidos El incremento en el anión GAP es igual al descenso del bicarbonato (AG - 10) = (24 - Bic medido)
Acidosis Metabólica mixta (pérdida de bicarbonato y acúmulo de ácidos) El incremento en el anión GAP es inferior al descenso del bicarbonato (AG - 10) < (24 - Bic medido)
Acidosis Metabólica por acúmulo de ácidos y alcalosis metabólica asociada El incremento en el anión GAP es superior al descenso del bicarbonato(AG - 10) > (24- Bic medido)
El anión GAP debería estar moderadamente elevado como reflejo del acúmulo de ácidos endógenos, y aparentemente no lo está.
Esto se debe a que el valor normal del Anión GAP debe corregirse en circunstancias de hipoproteinemia, ya que son las proteínas plasmáticas los principales constituyentes del anión GAP, de tal forma que si éstas descienden a la mitad, el valor de referencia del anión GAP descenderá igualmente a la mitad (6 ± 2 mEq/L). La corrección para la hipoproteinemia en este paciente demuestra un incremento moderado en el anión GAP (7 puntos), como era de esperar por su situación clínica, reflejando una acidosis metabólica multifactorial.Es importante identificar estos trastornos mixtos, ya que el abordaje terapéutico puede variar, especialmente en lo referente al empleo de bicarbonato como ya se expuso en el caso anterior.
PCO2 = 2 últimos dígitos del pH (válida hasta cifras de pH en torno a 7.10 - 7.15)
