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EL ACCESO VASCULAR EN ESPAÑA Ponencia presentada en el Congreso Nacional de la Sociedad Española de Nefrología, en el Simposium de Acceso Vascular. Zaragoza, 1 de Octubre de 2001. Introducción El acceso vascular (AV) ideal ha de reunir tres requisitos:
Tal AV no existe en la actualidad, pero hay que reconocer que la FAV radiocefálica es la modalidad que más se acerca a estos criterios porque una vez alcanzada su maduración proporciona flujos óptimos y posee una duración que en ocasiones sobrepasa la mediana de supervivencia de algunos grupos de pacientes (1). Estado actual Se cita con frecuencia que la FAV es el talón de Aquiles de la HD, pero este concepto expresa una generalización inapropiada para definir la situación del AV en nuestro país por dos motivos: i) según señalan dos revisiones de reciente aparición, mas del 90% de los pacientes que se dializan en España han podido disponer de una FAV durante su periodo de TSR, con una distribución de 70% de RC, 25% de HC y 5% de HB y ii) porque la mayoría de los pacientes sólo utilizan su AV original y menos del 10% presenta más de tres pérdidas de AV durante su tiempo de tratamiento (2,3). Distribución Un estudio colaborativo del Grupo de trabajo de AV de la Sociedad Española de Nefrología (GAVSEN) muestra la distribución de las tres modalidades de AV en un corte de población de 6.000 pacientes en tratamiento regular con HD (4). Como se puede apreciar el 81% de los pacientes se dializaban a finales de 1.999 en España con una FAV y el 18% restante utilizaban de forma mas o menos equitativa un CC o un injerto. Esta distribución difiere sensiblemente de la que muestra el estudio DOPPS en EEUU en la misma fecha ya que la mayor parte de los enfermos se dializaba con un injerto y tan sólo el 25% con una FAV%. Problemática La problemática del AV se ha de afrontar desde cuatro apartados diferentes: i) todo lo referido a la implantación del primer AV; ii) los aspectos relacionados con la utilización de CC; iii) la trombosis del AV y iv) los aspectos relacionados con la gestión y la planificación. IMPLANTACIÓN PRIMER AV El estudio GAVSEN muestra cual es la distribución del primer AV en España en 1999: el 46% de los pacientes utilizan una FAV en la primera HD pero la mayoría de los enfermos no disponen de AV permanente para ser utilizado y se ha de recurrir a la implantación de un catéter central (CC) que permita iniciar el tratamiento. DETERMINANTES DE AUSENCIA DE PRIMER AV. La ausencia de AV permanente en la primera HD viene condicionada por : 1) Determinantes intrínsecos: determinados por el proceso y que son atribuibles a i) el elevado número de fracasos de la primera FAVRC, ya que por motivos técnicos o por ausencia de desarrollo, entre el 10% y el 30% de los casos no se alcanzan logra la maduración definitiva del AV y nunca son utilizados y ii) la FAV no se puede utilizar de inmediato ya que requiere un periodo de maduración de al menos 8 semanas antes de ser puncionada. Riesgo de ausencia de AV en la población. Esta tabla resume el resultado de un análisis multivariado según regresión de Cox realizado por el RMRC en la población de pacientes que iniciaron HD durante el periodo 1997-2000 y solo expresa las variables que presentan significación estadística. El riesgo de no disponer AV en la primera HD está relacionado con la edad, sexo, enfermedad renal, forma de presentación de la fase final de la insuficiencia renal, estado funcional y comorbilidad (5). Consecuencias La ausencia de AV para iniciar la HD se asocia a: mayor morbilidad, disminución de supervivencia, peores resultados de AV futuros y disminución de la calidad de vida por parte de los pacientes. El incremento de morbilidad se refleja a través del aumento de hospitalizaciones originadas por las infecciones y disfunciones por déficit de flujo que con frecuencia sufren los pacientes con un CC. Este gráfico recoge el % de hospitalizaciones que tuvieron los pacientes que iniciaron HD en Catalunya durante el periodo 1997-2000 y cómo se puede apreciar existe una diferencia significativa en los pacientes que no precisaron ingresos, mientras que la tasa hospitalizaciones sobrepasa el doble entre los pacientes que iniciaron mediante CC. La segunda consecuencia de no disponer de AV tiene relación con la supervivencia. Esta curva actuarial pertenece a la misma población catalana y muestra cómo la supervivencia es mayor en los pacientes que disponen de una FAV en la primera HD, llegando a diferencias superiores al 20% al final del tercer año. Estas dos tablas muestran los resultados de dos análisis multivariados realizados en dos muestras poblacionales diferentes. La primera del Registro de Catalunya muestra que el riesgo de morir es 1,76 veces superior en la población de enfermos de Catalunya que inicia por CC y estos datos se confirman en otro estudio realizado con la población del estudio CALVIDIA y muestra que este riesgo es de 2,39 tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos (6). El no disponer de AV al inicio de HD predispone a precisar mas AV durante el periodo de TSR. Este gráfico que recoge el % de pacientes que utilizan 1, 2, 3 o mas de tres AV durante su periodo de TSR. Los pacientes que comienzan con un CC tienen mas fracasos de AV, llegando a superar el doble en los de tres y mas de tres. Así mismo, la historia de AV de los pacientes, también se ve afectada en función de que exista o no fracaso de la primera FAVE El número de 2, 3 o más fracasos aumenta progresivamente en el grupo de pacientes en los que la primera FAV no alcanzó un desarrollo normal. Otro dato interesante es la constatación de que el grupo de pacientes que comienza la HD con CC tienen menor estado funcional y menor percepción del estado de salud. El gráfico muestra las diferencias existentes en la escala mental y física según el cuestionario SF-36 entre las dos muestras del estudio CALVIDIA en función del AV original. UTILIZACIÓN DE CATETERES CENTRALES El segundo apartado de la problemática del AV es el relacionado con el empleo de CC. Se presentan los resultados del segundo trabajo colaborativo del GAVSEN. Se trata de un estudio multicéntrico de un año de duración (febrero 2000-febrero 2001) en el que han participado 35 Centros y recoge información de 631 CC colocados a 425 pacientes con IRC de los que a un 30% se les implanta más de un CC. En la muestra existía un predominio de varones, la edad media era de 66 años, un 20% eran DM y un 35% portadores de nefropatias secundarias apartado en el que como bien saben se agrupan todas las enfermedades sistémicas. El periodo de seguimiento total supera los 72.500 días. La mayoría de los CC que se colocan en nuestro país son percutaneos mientras que sólo el 40% son tunelizados. La vena yugular es la primera seleccionada, mas de un tercio del total se implantan en la femoral y casi un 10% en la vena subclavia. El predominio de emplazamiento de la cintura escapular sobre la pelviana se aprecia en las tres indicaciones fundamentales del CC pero también se aprecia una utilización de la vena femoral excesiva, teniendo en cuenta que la indicación que motiva su implantación es presumible que persista mas allá de los 5 días que es el tiempo de permanencia recomendado para el CC femoral. Parámetros de trabajo de los CC: como se puede apreciar, las prestaciones son aceptables, con mayor recirculación en los tunelizados y URR por debajo de la normalidad. Estas prestaciones siguen siendo similares cuando se examina su rendimiento en el emplazamiento en la cintura escapular; los parámetros de trabajo suministrados por los CC femoral o traslumbar muestran que los flujos son subóptimos, la recirculación de urea sobrepasa los valores normales y tanto el kt/V como el URR son inaceptables para su utilización a lago plazo. La incidencia de infecciones registradas, con una tasa global de 1 episodio por 1000 días de seguimiento, es decir acorde con los estandares publicados. La infección aparece al mes de media de la colocación del CC. El mayor número de infecciones son bacteriemias a partir del CC y la incidencia es superior entre los CC percutáneos. No se aprecian diferencias en la incidencia de infecciones entre los dos tipos de CC, cuando en realidad el tunelizado se implantan para ofrecer una barrera a la infección. La infección se produce con mayor precocidad en el percutaneo respecto al tunelizado y la incidencia de infecciones es similar en yugular y femoral e inferior en la subclavia. La vía femoral, no muestra una incidencia superior de infecciones, aunque si una aparición mas precoz que el resto de las vías. En cuanto a la presencia de disfunción del CC por déficit de flujo, el estudio muestra que la incidencia de esta complicación es superior a la infección ya que afecta al 15,4% de los pacientes. El mayor % de disfunciones están originadas por la presencia de vainas de fibrina y se dan con mayor frecuencia entre los CC percutáneos, en los que aparece con mayor antelación. La vena yugular es la que presenta menos disfunciones que le resto de las vías. TROMBOSIS Comentar exclusivamente que la ratio de esta complicación según dos trabajos que revisan la historia de sus AV durante más de 10 años en nuestro país es de 0,1-0,2 episodios por paciente y año, lo que representa un valor 10 veces menor de la registrada en los EEUU. De todas formas su impacto es considerable ya que origina mas de 7.500 hospitalizaciones con una media de 6-8 días por caso. RECURSOS Con la finalidad de realizar una aproximación a la situación real del AV en España, el pasado mes de julio 2001 remitimos una encuesta a una muestra de centros del país de la que hemos obtenido un índice de respuesta del 71% y cuyos resultados son los siguientes: Este gráfico muestra la distribución de las respuestas según el tipo de Centro. En cierto modo constituye una aproximación a la distribución de pacientes por Centros. Se puede deducir que el 25% de los pacientes se dializan en España en Hospitales terciarios, un 50% en Hospitales de nivel dos y uno y un 25% en Centros extra-hospitalarios. Quién coloca el AV ???. El AV está siendo colocado en el 87% de los casos por cirujanos vasculares y en 12% por cirujanos generales, con la particularidad que los periodos de espera tanto para la colocación del primer AV como para solucionar las disfunciones es inferior en el último caso. Dónde se coloca el AV ???. Sólo el 50% de los AV se coloca en el propio Centro, lo que significa que las personas directamente implicadas en el cuidado de los pacientes han de gestionar la cirugía en otros centros con la particularidad de que en 20% de los casos estos centros están fuera del municipio o ciudad de residencia del paciente y del centro, lo que refleja deficiencias en la accesibilidad a los recursos sanitarios. Si analizamos la asistencia radiológica, pieza que se considera fundamental en los cuidados de mantenimiento, detección precoz y tratamiento de disfunciones vemos que el 30% de los Centros donde se realiza HD no tienen relación con ningún radiólogo y que en los restantes, casi la mitad tiene que trasladar los pacientes a otros Centros. Los tiempos de espera para la colocación del AV son los que muestra el gráfico. Al tratarse de una encuesta subjetiva creo que este dato señala unos resultados algo inexactos, pues si en realidad el 80% de los pacientes tiene su AV en menos de tres meses no se explica cómo más del 50% de los pacientes inician HD con un CC. Mas real me parece el resultado del este segundo gráfico que muestra que la resolución definitiva de una trombosis se realiza de forma inmediata en el 40% de los casos, mientras que en el 60% se tarde días o semanas con la correspondiente dependencia de los CC en estos pacientes. COSTE ECONOMICO Según el reciente informe de la SEN en España iniciaron HD una tasa de 130 pmp lo que representa 5.500 pacientes a los que se ha de implantar un AV. Cada año se registran unas 7500 hospitalizaciones por disfunción y trombosis de AV con una duración media estimada según datos del Registro de Catalunya de 6 días para su región lo que representa una 45.000 estancias hospitalarias anuales. Cada año se colocan en España unos 12.000 CC según las cifras presentadas en este trabajo. Calculando un coste de estancia de 40.000 pts/dia que es lo que cuesta en el día de hoy una estancia de un hospital terciario el resultado final es cercano a los 2.500 millones de pesetas, lo que representa una 150.000 pts/paciente /año es decir una cifra próxima a 1.000 euros, cifra que dista de los 9.000 $ paciente año que se gastaron en EEUU en 1999 PERSPECTIVAS DE FUTURO Hablar de futuro en materia de AV significa: lograr la implantación del AV en un timing adecuado y esto no es que sea un objetivo inalcanzable sino simplemente emprender una tarea dirigida a superar lo que hemos denominado determinantes extrínsecos de la ausencia de AV. Hemos de conseguir aliviar la presión asistencial o encontrar formas imaginativas para resolverla. Se ha de realizar un atención adecuada de la fase de IRC con la correción de la HTA, la osteodistrofia y en especial el tratamiento precoz con EPO. Existen grupos en el país que a través de la Consulta prediálisis y la correspondiente sensibilización de los equipos quirúrgicos han conseguido que la mayoría de sus pacientes inicien HD con un AV permanente (7). Dentro de la mejoría de los recursos hay que lograr que todas las unidades puedan disponer de un radiólogo intervencionista y de un cirujano para la resolución de sus problemas. Se ha de lograr una reducción de la ratio de fracasos iniciales. Para ello es indispensable instruir a los pacientes en la preservación de una extremidad libre de punciones y canulaciones en su vena cefálica. Es indispensable respetar el periodo de maduración antes de la primera punción del AV para optimizar la duración del AV y se ha de insistir en el empleo de vasos de calibre y flujo apropiados. En la actualidad existen exploraciones incruentas como el doppler mediante las cuales se puede predecir el desarrollo adecuado de una FAV ya que un calibre arterial o venoso inferior a 1,6 mm, un flujo de arteria radial inferior a 40 mls.min o un caudal de vena subclavia inferior a 400 mnls.min son factores predictivos de riesgo de fracaso de maduración de la FAV RC (8). Para disminuir la morbimortalidad y lograr que los AV tengan una duración óptima se ha de racionalizar el empleo de CC y para ello proponemos cuatro medidas: i) Seleccionar la implantación de CC tunelizados mejor que percutaneos ya que los primeros son mas biocompatibles y presentan menos complicaciones; ii) utilizar de forma universal la vía yugular y prescindir de la vía femoral por labaja prestación que proporciona; iii) extremar las medidas de asepsia para disminuir las infecciones. iv) buscar soluciones a la disfunción por déficit de flujo, es decir a la formación de la vaina de fibrina a través de la utilización de soluciones de cebado con citrato o el empleo de anticoagulantes. Monitorización Si deseamos mejorar resultados es indispensable monitarizar el AV. La literatura ha demostrado que la monitorización del AV prolonga su duración (9). Como es bien sabido, el 80% de las trombosis de AV asientan sobre una estenosis y la corrección de las estenosis proporciona unas ratios de rescate de AV y unas tasas de permeabilidad secundaria superiores a los obtenidos cuando el AV se ha trombosado. Este gráfico muestra la situación de la monitorización de AV en nuestro país. Sólo se realiza de forma sistemática en el 40% de las unidades y en el resto o no se realiza o tan solo se practica cuando se aprecian problemas clínicos. En cuanto a los procedimientos empleados el 40% son físicos un 21% dinámicos y el resto emplean técnicas de imagen.
Hablar de futuro finalmente es hablar de gestión y hablar de gestión de AV es hablar de la figura del coordinador, como responsable directo del mismo y como persona que ha de lograr entre todos los profesionales implicados un consenso de actuaciones basado en la evidencia científica. Agradecimiento A todos los equipos nefrológicos del país y en especial a los responsables de las unidades de HD colaboradoras del GAVSEN (Citados en apéndice referencia 4) Referencias 1. K/DOQI. Clinical Practice Guidelines for Vascular Access, 2000. Am J Kidney Dis 37: S137-S181; 2001. |
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