M. Marques, J. Blanco, A. Sanchez-Fructuso, D. Prats y A. Barrientos.
Servicios de Nefrología y Anatomía Patológia del Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid.
1) ANAMNESIS
Mujer de 60 años con antecedentes personales de: insuficiencia renal crónica secundaria a necrosis cortical postparto en programa de hemodiálisis periódica desde 1989 hasta Agosto de 1990 en que recibe trasplante renal de donante cadáver con pérdida del injerto al año interpretado como rechazo crónico, destacando la presencia de focos de trombosis arteriolar sin signos de toxicidad por ciclosporina en el análisis histológico.
En Abril de 1994 recibió un segundo trasplante de donante cadáver. Otros antecedentes destacables: múltiples problemas de acceso vascular durante el periodo de permanencia en hemodiálisis con trombosis de varias fístulas, VHC positivo, hiperpartatiroidismo secundario con paratiroidectomía tras el segundo trasplante renal, HTA mal controlada con repercusión cardiológica, y varios cuadros gastroenteritis sin germen identificado.
Motivo de consulta: ingresa en el cuarto año postrasplante por diarrea y dolor abdominal de tipo cólico acompañado de disnea progresiva. No refería fiebre ni otro tipo de semiología cardiorrespiratoria o digestiva.Situación basal: disnea de esfuerzo con ortopnea de dos almohadas. Edemas maleolares leves persistentes. Peso 57 kg. Función renal: Creat 1.3 mg/dl un mes antes del ingreso.
Tratamiento habitual: Ciclosporina 100 mg/24h, Azatioprina 50 mg/24h, Prednisona 10 mg/24h, Omeprazol 20 mg/24h, Carbonato Cálcico 2.5 g/ 8h, Doxazocina 2mg/12h, Atenolol 25 mg/24h y Nifedipino 20 mg cada 12h.
2) EXPLORACIÓN FÍSICA
Peso 57.2 kg, TA 150/70, FC: 86 lpm, Tª 36ºC.
Consciente y orintada, normocoloreada bien nutrida e hidratada. Eupneica con ortopnea ya descrita.
CyC: orofaringe sin hallazgos, PVY elevada, carótidas rítmicas y simétricas sin soplos.
AP: murmullo vesicular conservado. AC: regular y rítmico a 80 lpm. Soplo sistólico en punta irradiado a axila.
Abdomen: blando no doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal con ruidos hidroaéreos de características normales. Injerto de características normales a la palpación. No soplos abdominales.
EE: pulsos periféricos presentes, no edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
3) DATOS COMPLEMENTARIOS
- Hemograma: Hem: 3790/mm3, HCTO 24.4%, Hb 7.1 g/L, VCM 80, CHCM 33, Leucos 4700/ mm3 (77% Neutrófilos, 13% Linfocitos), Plaquetas 163000/ mm3.
- Bioquímica: Glucosa 76 mg/dl, A. Úrico 13.7 mg/dl, Colesterol total 241 mg/dl, (HDL 27, LDL 65), triglicéridos 247 mg/dl, bilirrubina total 1.1 mg/dl, b. directa 0.5 mg/dl, GGT 115 U/L, GOT 24 U/L, GPT 20 U/L, LDH 234 U/L y F Alcalina 38 U/L.
- Na 126 mEQ/l, K 3.3 mEQ/L, Creat 4.3 mg/dl, Bicarbonato 16.5, Ca 8.6 mg/dl y fósforo 6.3 mg/dl.
- Analítica de orina: Na 55 mEq/L, k 7 mEq/L, proteinas 0.4 g/24h, índice prot/Crea.o: 0.005, Creat 70 mg/dl, ClCr 10 ml/min.Sedimento: 6-7 hematíes /campo y 6-7 leucos/campo.
- Urocultivo y coprocultivo estériles.
- Niveles de CsA: 81 ng/ml.
- Serología de salmonella typhi y paratyphi y brucella negativas.
- Radiografía AP de torax: Cardiomegalia, pinzamiento de ambos senos costodiafragmáticos y líquido en cisura.
- ECG: ritmo sinusal, bloqueo de rama dcha.
4) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Se trata de un fracaso renal agudo con diuresis conservada en un trasplante renal de cinco años de evolución.
Las posibilidades serían:
Deplección hidrosalina secundario a pérdidas gastrointestinales: es concordante con la hiponatremia y la acidosis metabólica. Sin embargo, la ausencia de hipotensión arterial o de modificación del peso de la paciente junto con una situación de insuficiencia cardiaca, hacen poco probable este cuadro. Uropatía obstructiva: es una causa frecuente de fracaso renal agudo especialmente en los primeros meses postrasplante. Método diagnóstico: Ecografía abdominal. Patología vasculo-renal: Arteria y vena del trasplante renal: la trombosis de la vena renal suele acompañarse de hematuria macroscópica y dolor intenso en el injerto.
Patología de "pequeño vaso":
Tóxicos:
Rechazo agudo: debe sospecharse en cualquier fracaso renal agudo en un trasplante renal una vez descartadas las causas anteriores. En este caso la presencia de un de trastorno gastrointestinal con posible déficit de absorción de medicación inmunosupresora, hace imprescindible descartar este cuadro. Método diagnóstico: biopsia renal.
Microangiopatía trombótica en trasplante renal.
Probable trastorno protrombótico sin causa filiada.
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