Hiponatremias. Caso 1.
Hiponatremia e hiperkalemia severas en paciente con cirugía abdominal previa.
Alcázar R, *Caramelo C, De la Torre M, *Ortiz A.
Servicios de Nefrología Complejo Hospitalario Ciudad Real y *Fundación Jiménez Díaz, Madrid.
Varón de 42 años, remitido de otro centro hospitalario por hiponatremia severa (Nap: 108 mmol/L).
El paciente no presentaba antecedentes de interés salvo alcoholismo crónico. No era alérgico a fármacos ni tomaba habitualmente medicación alguna. Quince días antes había sido intervenido de vólvulo intestinal perforado, sin complicaciones postoperatorias.
Cuatro días antes el paciente reingresó en el mismo centro hospitalario por cuadro de debilidad muscular generalizada, así como dolor epigástrico, continuo, de intensidad moderada, no acompañado de cambios en el ritmo intestinal.
La exploración física, al parecer no reveló alteraciones de interés. Los estudios analíticos efectuados mostraron:
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| Na(p): 124 mmol/L |
K (p): 6.7 mmol/L |
Urea (p): 95 mg/dL |
| Hcto: 37% |
Hgb: 12 g/L |
Plaquetas: 698.000 |
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Se ingresó al paciente con tratamiento que incluía polivitamínicos y 1.000 cc suero glucosado 5% /día. El cuadro clínico de debilidad muscular no mejoró, apareciendo desorientación progresiva. Un nuevo estudio sanguíneo demostró:
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| Na(p): 112 mmol/l |
K(p): 7.8 mmol/l |
Gluc: 77 mg/dl |
| Hcto: 38 % |
Plaquetas: 570.000 |
VS: 40 mm |
| ASAT: 28 UI/l |
ALAT: 21 UI/l |
GGT: 61 UI/l |
| TTPA/TQ: 32"/100% |
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Ante el deterioro analítico fue trasladado a nuestro centro. En urgencias estaba consciente, pero desorientado en tiempo y espacio, verborréico e impresionaba de gravedad. Peso estimado: 50 kg, TA: 70/40, Fc:105 lpm Ta; 36.6 . Mal perfundido, presentaba livideces en nalgas y miembros inferiores.
Las pupilas eran isocóricas y normorreactivas. No existía ingurgitación yugular. La AC mostró taquicardia sin soplos, siendo el resto de la exploración anodina, salvo hipotonía muscular generalizada, con hiporreflexia. Ingresó en UCI. Una primera analítica efectuada a su ingreso mostró:
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| pH: 7.49 |
PCO2: 26 |
PO2:68 |
HCO3: 18.4 mmol/L |
| Na: 108 mmol/L |
K: 6.25 mmol/L |
Ca: 9 mg/dL |
Urea: 84 mg/dL |
| Crs: 1.9 mg/dL |
Amilasa: 1905 UI/L |
Proteinas: 5.6 g/dL |
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Un EKG no mostró signos de hiperkalemia tóxica. Se inició tratamiento con coloides (500 cc HemoC) y cristaloides (1000 cc salino, 500 cc HCO3 1/6 M, 500 cc glucohiposalino), mejorando la situación hemodinámica del paciente (PVC: 3, TA: 100/70).
Una ecografía abdominal no mostró líquido libre intraperitoneal, no pudiéndose visualizar páncreas por interferencia con gases intestinales. A las 8 horas del ingreso el paciente mantenía situación hemodinámica, con tendencia a hipotensión. Su diuresis era de 150 cc/hora. Un nuevo estudio analítico reflejó:
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| Na(p): 108 mmol/l |
K(p): 6.8 mmol/l |
Cl(s): 92 mmol/l |
Osm(p): 224 mosm/kg |
| Na(o): 77 mmol/l |
K(o): 23.5 mmol/l |
Cl(o): 70 mmol/l |
Osm(o): 260 mosm/kg |
| pH(o): 6 |
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En las siguientes 6 horas recibió 2.000 cc salino, 500 cc glucohiposalino y 2 ampollas de sulfato de magnesio. La diuresis fue de 1000 cc. Bruscamente presentó hipotensión severa y parada cardiorrespiratoria de la que salió con maniobras habituales de resucitación cardiopulmonar. El trazado ECG no mostró signos de hiperpotasemia. En ese momento:
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| Na(p): 120 mmol/l |
K(p): 5.9 mmol/l |
Osm(p): 230 mosm/kg |
| Na(o): 68 mmol/l |
K(o): 19 mmol/l |
Osm(o): 269 mosm/kg |
| Glucosa: 76 mg/dl |
Crs: 1.5 mg/dl |
Ca: 9.2 mg/dl |
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Se realizaron nuevos análisis que condujeron al diagnóstico.
PREGUNTAS
1. ¿Cuál es su primer diagnóstico al acabar de ver este paciente? ¿Qué peculiaridad en la combinación de datos debería haber orientado las sospechas iniciales a un diagnostico determinado y no a otros?.
(Respuesta)
2. ¿Cuál es el abordaje general que se debería haber efectuado ante los trastornos electrolíticos?.
(Respuesta)
3. ¿Puede definirse el cuadro como un SIADH en función de las cifras de sodio y osmolalidad en plasma y orina?.
(Respuesta)
4. ¿Qué exploraciones analíticas son necesarias ante este cuadro clínico?.
(Respuesta)
5. ¿Cuál es el tratamiento indicado?.
(Respuesta)
Impresión diagnóstica:
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| A) Hiponatremia por diureticos |
D) SIADH |
| B) Sindrome hepatorrenal |
E) Crisis addisoniana |
| C) Nefropatía pierde sal |
F) Hiponatremia por vómitos |
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