Varón de 14 años, hipontremia con natriuresis elevada tras cirugia abdominal.
Caramelo C, Ruiz Cicero E, *Alcázar R, Ortíz A:
Servicios de Nefrología Fundación Jiménez Díaz (Madrid), *Complejo Hospitalario Ciudad Real.
Varón de 14 años y 55 kg de peso, sin antecedentes de enfermedad, sometido a apendicectomía por apendicitis aguda perforada. Mala evolución posterior con aparición, diez días después, de un absceso subfrénico derecho que requirió intervención quirúrgica urgente.
A los siete días de la primera intervención, se detectó hiponatremia (Na+p 133 mEq/L), con valores de nitrógeno ureico, creatinina y restantes electrolitos dentro de la normalidad. Había tenido vómitos en los últimos cuatro días y la ausencia de motilidad intestinal impedía la alimentación oral . En ese tiempo recibió glucosado 5% (900+/- 200 ml), glucosalino (1000 +/- 100 ml), salino 0.9% (300 +/- 100 ml) y fluidoterapia oral por debajo de 600 ml diarios; con balances hídricos positivos de 500 +/- 200 ml A los nueve días, el Na+p era 129 mEq/L, el K+p de 3.5 mEq/L y la excreción de sodio cercana a los 700 mEq/día.Los médicos que atendían al paciente se plantearon que había tenido un trastorno que producía una pérdida de sal y decidieron aumentar el aporte salino para controlar la hiponatremia. Sin embargo dicha situación persistió más de dos semanas, en las que recibió una media diaria de: 2300 +/- 600 ml de nutrición parenteral con 100-175 mEq de sodio, 1200 +/- 500 ml de salino 0.9%, 20 ml de cloruro sódico al 20% y 100+/- 50 ml de glucosado al 5%.
Se mantuvo el grado de hiponatremia a pesar de altos aportes de sodio diarios (400 " 100 ml), con una natriuria inadecuadamente elevada para la concentración de Na+p (Tabla 1). Presentó, además, en ese período, fiebre, vómitos, diarrea, peritonitis e hipercatabolismo con excreción de nitrógeno ureico marcadamente aumentada.
Consultado el S. de Nefrología, se consideró que existía una retención renal de agua, inapropiada para su hiponatremia, que no se acompañaba de insuficiencia renal o depleción del volumen circulante.
Como prueba diagnóstica y en forma puntual, administramos una solución de ClNa (500 mL, [Na+]=250 mmol/L) con una concentración de Na+ superior al Na++ K+ urinarios, con lo que se consiguió la aparición de un CH2Oe positivo y una subida transitoria del Na+ plasmático de 2 mmol/L. Se propuso restringir el aporte de agua libre en la nutrición parenteral, continuando con un aporte de Na+ elevado. Puesto que el paciente estaba poliúrico, se decidió no administrar furosemida. La natremia se normalizó en diez días, permaneciendo normal hasta su alta, 15 días después.
Tabla 1: Datos de laboratorio del paciente.
FECHA NITRÓGENO UREICO
(mg/dl)SODIO
(mEq/L)POTASIO
(mEq/L)DIURESIS
(ml/día)Excreción de Na (mEq/día) Excreción de agua libre de elctrolitos(mL)
