1.- A su llegada a Urgencias: ¿Cuál es el trastorno ácido-base de la paciente? ¿Es adecuada la compensación? ¿Cuáles son las causas más probables?
Ante todo trastorno del equilibrio ácido-base, siempre hay que hay que efectuarse estas tres preguntas para identificar el tipo de trastorno, determinar la gravedad del mismo y orientar un tratamiento específico.

¿Cuál es el trastorno? Siguiendo un orden lógico a la hora de examinar a la paciente,

Primero: la clínica. ¿Qué es lo que se ve de la paciente, independientemente de los datos analíticos?.

Dos cosas principales: La respiración de Kussmaul, que indica la presencia de acidosis. La TA baja y otros signos físicos, que indican que la paciente, además de acidótica, está deshidratada. En caso de ser posible, conviene comprobar la presencia de hipotensión ortostática: la desaparición de la misma durante la rehidratación es un signo útil para considerar que la reposicion de volumen ha sido eficaz. Es importante en esta paciente diabética que va a ser reexpandida, realizar una auscultación pulmonar exhaustiva, para saber de qué situación se parte antes de iniciar la administración de sueros.

Segundo: El pH que confirma la acidosis y señala su gravedad.

Tercero: El bicarbonato plasmático que clasifica la acidosis en metabólica.

Cuarto: la pCO2 (ver punto siguiente)

Y quinto: El anión GAP aumentado (AG: 31 mEq/L), advierte que el cuadro es una acidosis metabólica por acúmulo de ácidos.
¿Es adecuada la compensación?, Esta se ve examinando la pCO2. En estos casos, la pCO2 nos indica dos hechos principales: si la compensación respiratoria por hiperventilación es adecuada, si es suficiente y si la situación global es grave, al encontrarse un grado de compensación inadecuado (pCO2 más alta de la esperada) o máximo (pCO2 en el límite más bajo alcanzable, de aproximadamente 14-18 mm Hg). La hiperventilación, al disminuir la concentración de CO2, desplaza el equilibrio de la reacción del tampón bicarbonato (CO2 + H20 <===> HCO3- + H+), disminuyéndose las cargas ácidas (hidrogeniones). Por cada mmol de descenso en el bicarbonato sérico desde su valor normal (24-26 mmol/L), la pCO2 debe descender 1 mm Hg para hablar de compensación adecuada. Existen otras fórmulas para calcular la compensación respiratoria de las acidosis metabólicas, pero no las recomendamos para su uso práctico, con excepción de la siguiente (ecuación 1)

ECUACIÓN 1:

PCO2 = 2 últimos dígitos del pH
(válida hasta cifras de pH en torno a 7.10 - 7.15)
La importancia de la compensación respiratoria se pone de manifiesto con valores muy bajos de bicarbonato plasmático, ya que en estos casos pequeños cambios en la frecuencia respiratoria, y por tanto en la pCO2, producirán grandes cambios en la concentración de hidrogeniones y en el pH. En este sentido, es interesante probar, valiéndose de la ecuación de Henderson-Hasselbach, como pueden influir pequeños cambios en la hiperventilación en el pH sanguíneo.

pH: 6.1 + log [bicarbonato/CO2 disuelto]
CO2 disuelto=pCO2 x 0.03
En la paciente que se discute la compensación respiratoria es adecuada, aunque a todas luces insuficiente, ya que la cifra de pH es extremadamente baja. La gravedad de la acidosis del paciente es tal que si su musculatura respiratoria comenzara a agotarse y la pCO2 subiera sólo hasta 26 mm Hg, el pH descendería a 6.7, acidosis incompatible con la vida.

¿Cuál es la causa del trastorno ácido-base?. Las acidosis metabólicas se clasifican en función del valor del anión GAP o intervalo aniónico [AG= Na - (Cl + HCO3)]. Su valor es de 12 ± 2 mEq/L y representa todos aquellos aniones no medidos habitualmente y que, en circunstancias normales, representa a las proteínas plasmáticas (principalmente albúmina), fosfatos y sulfatos.

Las acidosis metabólicas con anión GAP aumentado se producen por ganancia neta de ácidos. La mayoría de estos casos se deben al aumento de ácidos endógenos, que so básicamente dos: los cetoácidos de la cetoacidosis diabética y el ácido láctico.
Existe también un anión GAP aumentado en ciertas intoxicaciones con compuestos exógenos que dan lugar a la formación de ácidos (p ej: intoxicación por etilenglicol, metanol o aspirina). Las acidosis metabólicas que ocurren como consecuencia de la pérdida directa de bicarbonato (p.ej. diarreas, acidosis tubular renal), suelen tener el valor del anión GAP normal.

Esta clasificación sencilla de las acidosis metabólicas en función del intervalo aniónico es de extraordinaria utilidad por dos razones.

En primer lugar porque implica un mecanismo fisiopatológico distinto. Así, en las acidosis metabólicas con anión GAP aumentado el bicarbonato se utiliza para tamponar el acúmulo de ácidos endógenos o exógenos. En las acidosis metabólicas con anión GAP normal es el propio tampón bicarbonato el que se pierde primariamente.

En segundo lugar porque el abordaje terapéutico es diferente ya que las acidosis metabólicas con anión GAP normal se beneficiarán más claramente de la administración de bicarbonato exógeno, mientras que en las acidosis metabólicas con anión GAP aumentado, el único tratamiento eficaz consistirá en la interrupción de la fuente de producción de ácidos, reservándose el empleo del bicarbonato a aquellas situaciones de gravedad extrema (bicarbonato plasmático inferior a 5 mEq/L), como medida para ganar tiempo hasta que actúen otras medidas.

La aproximación diagnóstica a las acidosis metabólicas se efectúa mediante sencillas preguntas, siguiendo el algoritmo diagnóstico de la Figura 1

En la paciente que se discute la cetoacidosis diabética es la causa más probable, dados los antecedentes de diabetes insulin-dependiente y la evolución clínica. La detección de cuerpos cetónicos en el plasma, así como la hiperglucemia confirmarán el diagnóstico de presunción.

Nunca hay que olvidar que los trastornos ácido-base son siempre consecuencia de alguna otra patología, y suelen asociarse a otros trastorno hidroelectrolíticos, por lo que siempre se deben buscar causas desencadenantes del cuadro, evaluar si existen alteraciones en la distribución del agua corporal y si la situación electrolítica es la adecuada para cada situación.