Acidosis metabólica severa e hiperkalemia en paciente con síndrome nefrótico y diarrea profusa.
3.- ¿Cuáles serían las primeras medidas terapéuticas a adoptar?
Las estrategias terapéuticas a seguir deberán efectuarse de forma simultánea e incluyen:
Restaurar la volemia: Con suero salino isotónico en cantidad suficiente como para mejorar la situación hemodinámica.
En este caso, una posibilidad alternativa es el empleo de soluciones de bicarbonato o glucosa/bicarbonato.Esta última tiene la ventaja de actuar simultáneamente sobre la hiperpotasemia y la acidosis. Como guías prácticas para el ritmo de administración de líquidos es fundamental el control de la diuresis horaria y la recuperación de la presión arterial. En todos los casos en que pueda sospecharse la existencia de cardiopatía, como en el presente, en que puede haber una miocardiopatía amiloide o en pacientes diabéticos, es preceptiva la auscultación pulmonar frecuente, la realización de una placa de tórax al final de la primera hora de expansión y la observación del ritmo de diuresis.
Un abordaje práctico podría ser administrar un litro de glucosado al 5% con 120 a 140 mmol de bicarbonato en las primeras dos horas y decidir los siguientes pasos de acuerdo a la respuesta clínica y analítica a esta expansión.
Corregir la acidosis metabólica: Está indicado el empleo de bicarbonato siguiendo las fórmulas descritas en la Ecuación 2, con un bicarbonato diana de 12-15 mEq/L, ya que el principal componente de la acidosis metabólica es la pérdida de bicarbonato por la diarrea.
Es importante recordar que para el cálculo del espacio de distribución del bicarbonato en las acidosis extremas debe emplearse una corrección cercana al volumen de agua corporal total, basándonos en la ya mencionada depleción del bicarbonato intra y extracelular.
Corregir la hiperkalemia: El electrocardiograma nos servirá para conocer la repercusión miocárdica de la hiperkalemia y, por tanto, de la agresividad de las medidas a emplear y que incluyen gluconato cálcico, insulina, bicarbonato y beta2 agonistas.. En este caso en concreto, la administración de bicarbonato está especialmente indicada.
Por último, y dado el importante deterioro de la función renal, habrá que considerar seriamente la necesidad de una diálisis si la diuresis no fuera satisfactoria.
